MINIGUÍA CLÍNICA
Miopía patológica
Detección de complicaciones, control de miopía y derivación
Ficha rápida
El oftalmólogo es quien diagnostica y trata la miopía magna. El optometrista debe tener conocimientos sobre la miopía magna para derivar los casos sospechosos.
Factores de riesgo y progresión
La miopía es multifactorial (genética + ambiente). La progresión es más rápida cuanto más precoz es el inicio. El optometrista identifica factores de riesgo para intervenir tempranamente.
Factores de riesgo para desarrollo de miopía
Factores de riesgo para complicaciones patológicas
- Longitud axial ≥26 mm: umbral a partir del cual el riesgo de complicaciones maculares aumenta significativamente. LA ≥30 mm: riesgo muy alto [2, 5]
- Edad: las complicaciones atróficas y neovasculares aparecen típicamente a partir de los 40-50 años en ojos con miopía alta de larga evolución
- Estafiloma posterior: Signo patognomónico de miopía patológica. Es una deformación de la parte posterior del globo ocular que progresa en el tiempo [2]
- Atrofia peripapilar difusa en la infancia: predictor de maculopatía atrófica avanzada en la edad adulta [7]
Cada dioptría de miopía que se evita en la infancia reduce el riesgo de complicaciones a lo largo de toda la vida. Reducir la progresión de -5.00 a -3.00 D reduce el riesgo de maculopatía miópica en un 75%. El profesional de la salud visual que implementa control de miopía podría estar realizando prevención de ceguera futura.
Clasificación de la maculopatía miópica
Dos sistemas de clasificación complementarios son el estándar actual para describir y estadificar las lesiones maculares de la miopía patológica.
Clasificación META-PM (2015)
Clasificación basada en la progresión atrófica, con lesiones “plus” que indican pérdida visual central.
Lesiones "Plus" (pueden aparecer en cualquier categoría)
Clasificación ATN (2019)
Sistema más completo que clasifica la maculopatía miópica en tres componentes independientes, similar al TNM oncológico. Permite estadificar cada componente por separado [8].
Un ojo clasificado como A3T1N0 tiene atrofia parcheada con fovesquisis externa, pero sin neovascularización: requiere seguimiento estrecho y derivación oftalmológica.
Protocolo de evaluación optométrica
En niños y adolescentes (control de miopía)
Evaluación de riesgo
- Edad, refracción y LA: niño de 6 años con ≤+0.75 D de hipermetropía: alto riesgo de miopía futura. Miope a los 7 años: alto riesgo de miopía alta
- Biometría (LA): medida objetiva de elongación. Complementa la refracción. Valores normativos por edad disponibles
- Historia familiar: padres miopes, especialmente ambos
- Hábitos visuales: tiempo al aire libre, horas de pantalla/lectura, distancia de trabajo
Estrategias de control de miopía (evidencia 2026)
En adultos (detección de complicaciones)
Agudeza visual y refracción
- AVMC lejos y cerca. Detectar cambios respecto a visitas previas. Pérdida súbita de AV central = red flag
- Rejilla de Amsler: fundamental en cada visita. Metamorfopsia nueva = sospechar NVC miópica
OCT macular
- Herramienta principal para detección y estadificación. Evaluar: grosor coroideo (adelgazamiento), fovesquisis miópica (componente T), líquido subretiniano (NVC), integridad de EZ y ELM
- Mapas de grosor: comparar evolutivamente. Detección de edema macular incipiente por NVC activa
- Mácula en domo: convexidad macular detectada en OCT, es un hallazgo frecuente en estafilomas
Retinografía
- Documentar: fondo en mosaico, atrofia peripapilar y macular, "estrías de laca", manchas de Fuchs, estafiloma
- Retinografía de campo amplio: detecta lesiones periféricas (lattice, agujeros retinianos, desgarros) no visibles en 2 campos estándar. Fundamental en miopes altos
Angio-OCT (disponible en centros especializados)
- Detección de NVC miópica sin contraste: alta sensibilidad para neovascularización activa tipo 2. Complementa el OCT estructural
Tonometría y evaluación papilar
- Glaucoma y miopía alta: riesgo aumentado 2-3x. La papila del miope alto tiene morfología atípica (papila de inserción oblicua, atrofia peripapilar gamma) que dificulta la evaluación. OCT de CFNR/GCC puede tener artefactos por LA larga
- Descartar aumento de PIO. Véase Miniguía Glaucoma para evaluación papilar en miopes
Biometría (LA-longitud axial)
- La LA es más informativa que la refracción para estratificar riesgo: un paciente post-LASIK con -0.25 D residual pero LA de 29 mm sigue teniendo riesgo de miopía patológica
El miope alto post-cirugía refractiva que “ve bien de lejos” sigue necesitando cribado retiniano anual. La refracción corregida no elimina el riesgo derivado de la longitud axial. Comunicar esto al paciente es responsabilidad del optometrista.
Manejo terapéutico de las complicaciones
El optometrista no trata directamente las complicaciones de la miopía patológica, pero su papel en la detección precoz y la derivación oportuna es crítico: la NVC miópica tratada a tiempo con anti-VEGF tiene buen pronóstico inicial, mientras que sin tratamiento el 89% desarrolla discapacidad visual a los 5 años [7, 9].
Neovascularización coroidea miópica (mCNV)
Fovesquisis miópica y agujero macular
- Fovesquisis sin pérdida visual: observación. Seguimiento OCT cada 6 meses
- Fovesquisis con pérdida visual progresiva o agujero macular: vitrectomía con pelado de MLI. Derivar a cirujano vitreorretiniano
- Agujero macular con desprendimiento de retina (T4): urgencia quirúrgica
Atrofia coriorretiniana
No existe tratamiento eficaz para la atrofia macular (A3-A4). Terapias celulares y génicas en investigación, pero no disponibles clínicamente. El manejo se centra en rehabilitación visual y ayudas de baja visión. El optometrista especializado en baja visión tiene un papel directo aquí.
Desprendimiento de retina
La miopía alta es el principal factor de riesgo de desprendimiento de retina regmatógeno. Lattice, agujeros y desgarros retinianos son más frecuentes. Derivación urgente ante síntomas de nuevas miodesopsias, fotopsias o cortina que sube o baja en campo visual. La retinografía de campo amplio (UWF) puede detectar lesiones predisponentes periféricas.
Señales de alarma y criterios de derivación
Derivación urgente (24-48 horas)
- Pérdida visual central súbita o metamorfopsia de inicio agudo → sospechar NVC miópica activa. Derivar URGENTE para anti-VEGF
- Fotopsias + aumento súbito de miodesopsias + defecto campimétrico periferico → sospechar desgarro/desprendimiento de retina
- Líquido subretiniano en OCT no presente previamente en miope alto
- Agujero macular con desprendimiento de retina (T4 de clasificación ATN)
Derivación preferente (2-4 semanas)
- Maculopatía miópica ≥C2 / A2 detectada por primera vez
- Lacquer cracks nuevas o en aumento (precursoras de NVC)
- Fovesquisis miópica con pérdida visual progresiva
- Lesiones periféricas predisponentes a desprendimiento (lattice, agujeros retinianos) con factores de riesgo adicionales
- Sospecha de glaucoma en miope alto (papila difícil de evaluar: derivar para perimetría y OCT de CFNR con software para ojos largos)
Seguimiento optométrico activo (según riesgo)
- Miopía alta sin lesiones (C0-C1, A0-A1): retinografía + OCT macular anual. Amsler cada visita. LA anual
- Maculopatía miópica C2/A2 estabilizada: OCT cada 6 meses. Retinografía anual. Amsler mensual domiciliario
- Post-NVC miópica tratada: OCT mensual los primeros 6 meses, luego según pauta del retinólogo. Amsler semanal
- Niños en control de miopía: refracción ciclopléjica + LA cada 6 meses. Evaluación de progresión y ajuste de estrategia
Consideraciones especiales
Miopía patológica y cirugía de catarata
Los miopes altos desarrollan cataratas (especialmente subcapsulares posteriores) antes. La biometría en ojos con LA >26 mm tiene mayor variabilidad y riesgo de error refractivo postquirúrgico (surprise refractiva). Descartar patología macular antes de derivar: un paciente con atrofia macular no mejorará AV tras cirugía de catarata (gestionar expectativas). Véase Miniguía Cataratas.
Miopía patológica y glaucoma
El miope alto tiene 2-3 veces más riesgo de glaucoma. La evaluación de la papila es difícil: disco oblicuo (tilted disc), atrofia peripapilar gamma amplia, y artefactos en OCT de CFNR por LA larga. Las fórmulas normativas del OCT pueden subestimar el daño. Derivar ante sospecha para perimetría y evaluación especializada. Véase Miniguía Glaucoma.
Miopía post-cirugía refractiva
El paciente post-LASIK/PRK/ICL que “ve bien” sigue teniendo el riesgo retiniano de su LA original. Si la LA es ≥26 mm, necesita cribado anual de fondo de ojo con las mismas precauciones que un miope alto sin operar. Comunicar esto explícitamente al paciente es obligatorio.
Mácula en domo
Convexidad macular detectable en OCT en ojos con estafiloma posterior. Puede causar líquido subretiniano seroso crónico sin NVC. No requiere anti-VEGF. Seguimiento OCT seriado. Diferenciar del líquido por NVC activa es crucial para evitar tratamientos innecesarios.
Rehabilitación visual y baja visión
Los pacientes con miopía patológica avanzada (A3-A4 macular) y NVC recurrente son candidatos a rehabilitación visual. El optometrista especializado en baja visión puede prescribir filtros, lupas, sistemas telescópicos y entrenamiento con ayudas electrónicas. Este papel es tan importante como la detección: devolver funcionalidad al paciente.
Checklist para la práctica clínica
- NIÑOS: evaluar reserva hipermetrópica a los 6 años. Medir LA. Identificar factores de riesgo (padres miopes, poco tiempo exterior)
- NIÑOS MIOPES: iniciar control de miopía (lentes de desenfoque, Orto-K, LC multifocales, derivar para atropina). Prescribir ≥120 min/día aire libre
- ADULTOS miopes altos (≥-6.00 D o LA ≥26 mm): cribado anual: AVMC + OCT macular + retinografía + Amsler + tonometría
- Clasificar hallazgos según META-PM (C0-C4 + Plus) o ATN. Documentar evolutivamente
- Amsler en cada visita. Educar al paciente para autocontrol domiciliario semanal
- OCT: buscar líquido subretiniano (NVC), fovesquisis, adelgazamiento coroideo, dome-shaped macula
- Retinografía UWF si disponible: buscar lattice, agujeros, desgarros periféricos
- Post-cirugía refractiva (LASIK/ICL): mantener cribado retiniano anual si LA ≥26 mm
- Evaluar papila con cautela: tilted disc y atrofia peripapilar gamma dificultan valoración glaucoma. Derivar ante duda
- URGENTE: metamorfopsia aguda, fotopsias + miodesopsias súbitas, líquido subretiniano nuevo en OCT, agujero macular con desprendimiento
Glosario
Este documento es informativo y no sustituye ni a una consulta médica ni optométrica. El diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento deben ser efectuados, según el caso, por su oftalmólogo o por su optometrista.
Referencias bibliográficas
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